AMEBÍASE
Organismos móveis e incorporam
alimentos através de pseudópodes. Algumas formas não patogênicas podem ser encontradas no sistema gastrointestinal do homem
– E. coli, E. hartamanni, E. policki, Endolimax nana e Iodamoeba butschilli.
Amebíase
é predominante nas regiões tropicais e subdesenvolvidas, sendo que a porcentagem mundial, que possuem E. histolytica na luz intestinal varia entre 5 a 50% dependendo do país, 10% destes exibem sintomas clínicos que
vão desde os não específicos de doenças gastrointestinal até disenteria, colite, ameboma. Dos indivíduos sintomáticos 2 à
20%, progredirão para invasão extra-intestinal e formação de abscesso, especialmente do fígado.
TRANSMISSÃO
Se dá através da ingestão de alimentos e água contaminados com cistos tetranucleados, ocorrendo o desencistamento no íleo
com formação de oito amebas metacísticas que irão migrar para o ceco, onde se colonizam.
Medidas
que visam diminuir consideravelmente a prevalência de amebíase são: educação sanitária, melhora das condições socioeconômicas,
ampliação da rede de água tratada e do esgoto, coleta do lixo, combate aos insetos, tratamento adequado dos doentes e portadores
assintomáticos.
Formas assintomáticas
Cerca de 90% dos indivíduos infectados por Entamoeba
histolytica exibem infecção assintomática e constituem um vasto reservatório para o parasito. Porém alguns desses indivíduos podem tornar-se sintomáticos desde que o parasito avirulento comensal adquira
virulência e venha a invadir a mucosa intestinal.
Formas sintomáticas
São
duas formas principais: disenteria amebiana, mais rara, e colite não-disentérica, mais freqüente e responsável por grande
número de pacientes infectados.
Disenteria amebiana – Disenteria aguda, com presença de muco
e sangue nas fezes que, dependendo da gravidade do caso pode chegar a 28 evacuações por dia, enquanto em casos menos grave
o número de evacuações diárias varia entre 6 e 10. O paciente apresenta dores
abdominais, náuseas, vômitos e tenesmo. Fezes ácidas, pH5,5 a 6,0, com pouco
exsudato celular, algumas ou numerosas hemácias degeneradas, alguns neutrófilos, poucas bactérias.
Colite não-disentérica – Esta forma manifesta-se com evacuações
diarréicas ou não. As fezes são pastosas ou semilíquidas, contendo muco e pouco sangue, e o portador fazendo até cinco deposições
por dia, ocorrendo freqüentemente períodos de funcionamento normal, com alternância de períodos de diarréico. O paciente sente
desconforto abdominal, com cólicas flatulência
Amebíase Extra-Intestinal
1.
Amebíase hepática aguda não-supurativa e necrose
coliquativa.
2.
Amebíase cutânea
3.
Amebíase de outros órgãos: pulmão, cérebro, baço, etc.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial de E. histolytica é feito tradicionalmente através do
exame parasitológico das fezes, em que geralmente são encontrados de cistos em fezes consistentes e trofozoítas em fezes diarréicas
ou semidiarréicas.
Alguns
aspectos devem ser considerados no auxílio do diagnóstico de E. histolytica , o
tipo de recipiente utilizado par a coleta deve ser o fabricado especialmente para o transporte de amostras fecais, que normalmente são fornecidos
pelo próprio laboratório. A quantidade de amostra para a análise deverá ser em torno de 30g, pois pequenas quantidades de
fezes poderão não ser suficientes para um diagnóstico seguro. O tempo entre a coleta e a análise deverá ser breve não ultrapassando
30minutos. O material deverá ainda ser preservado fazendo o uso de fixadores específicos (MIF, APV, E SAF), quando o tempo
de análise ultrapassar os trinta minutos. O número de amostras a ser coletado deve ser se possível várias coletas em dias
alternadas, que irão propiciar um maior percentual de resultados positivos. Ainda devemos considerar a análise macroscópica
das fezes, considerando-se a consistência, a cor e o aspecto líquido com muco e sangue deverão ser observados e anotados na ficha do paciente.
Pesquisa direta do parasita nas fezes
· Método Direto a Fresco Utilizando Salina à 37°
A
pesquisa direta, tem como objetivo pesquisar formas móveis de amebas nas fezes.
A
técnica consiste em colocar uma pequena porção de fezes misturada com a salina entre lâmina e lamínula, dando preferência
às partes mucosanguinolentas quando presentes, e observar ao microscópio num aumento de 400x, em busca de presença de formas
móveis de amebas, bem como o tipo de movimento apresentado pelo microrganismo. As formas móveis observadas emitem pseudópodes
finos, longos e rápidos partindo de vários pontos do corpo do parasito. Pode ainda ser observado um ectoplasma é hialino e
distinto, o endoplasma é granuloso e de fácil observação, os vacúolos digestivos, que podem aparecer com hemácias fagocitadas
ou com conteúdos hemoglobínicos, são bem observados no endoplasma. O núcleo, normalmente não é observado nas preparações à
fresco.
·
Método Direto a Fresco Corado
Pelo Azul de Metileno
Esse
método tem por objetivo pesquisar formas vegetativas de amebas em fezes diarréicas, procurando evidenciar suas estruturas
citoplasmáticas e nucleares. Observa-se uma perfeita distinção entre o ectoplasma e o endoplasma, o primeiro corado em azul
claro e o segundo mais fortemente corado, observando-se vacúolos digestivos contendo uma ou várias hemácias coradas em azul
escuro. O cariossoma apresenta-se como um pequeno ponto central ou ocasionalmente excêntrico corado em azul escuro.
· Método de Coloração Pela Tionina (identifica formas vegetativas e císticas)
· Método de Coloração Pelo Triocrômio (identifica cistos e trofozoítos)
Quando a fixação do esfregaço é adequada, observam-se com clareza as estruturas citoplasmáticas e nucleares dos protozoários
e o citoplasma cora de verde azulado. Já a cromatina nuclear dos trofozoítos e dos cistos, bem como os corpos cromatóides
dos cistos, hemácias e bactérias dentro dos trofozoítos coram em vermelho púrpura. Outros materiais existentes no esfregaço
como leveduras, células teciduais, etc. tomam uma cor verde. Os cistos de E. histolytica
tomam uma cor púrpura menos acentuada que os cistos da E. coli.
· Pesquisa de Cistos nas Fezes Pelo Método de Faust
Este método fundamenta-se
em uma diferença de densidade em que os cistos flutuam quando tratados por uma solução de sulfato de zinco a 33% com densidade
1,180. Permite a identificação de cistos, que são corados com lugol.
· Técnica de Coloração por Hematoxilina Férrica
A hematoxilina férrica utilizando fezes preservadas é sem dúvida, o método que maior segurança oferece na identificação e
no diagnóstico da E. histolytica.
Os trofozoítas apresentam uma cor cinza-azulada, diferenciando-se de estruturas de tonalidades escuras. Seu tamanho varia
entre 15 a 60 micra.
O citoplasma é distinto e observa-se uma nítida diferenciação entre o ectoplasma e o endoplasma, principalmente se a forma
observada estava emitindo pseudópodes quando da sua fixação. O ectoplasma apresenta-se hialino com uma coloração cinza-clara,
diferenciando-se do endoplasma, que se apresenta granuloso e mais intensamente corado. No seu interior pode-se observar uma
ou mais hemácias coradas de negro, evidenciadas nitidamente por um halo claro em toda sua parte externa. O núcleo geralmente
não é central, permanecendo em local afastado da emissão dos pseudópodes, corando suas estruturas em negro. O cariossoma geralmente
é central, mais corado, os grânulos de cromatina são escuros e distribuídos uniformemente no interior da membrana nuclear.
A forma pré-cistica é geralmente esférica, podendo apresentar-se oval, corando em azul-acinzentado e não apresentando diferenciação
entre o ectoplasma e o endoplasma. O vacúolo ocupa 2/3 do parasito, que é o vacúolo de glicogênio, pouco corado. Os corpos
cromatóides, corados em negro, se apresentam como um ou dois bastonetes de tamanhos diferentes. O núcleo se apresenta um pouco
maior na forma pré-cistica. O cariosoma é grande, de aspecto geralmente uniforme.
Já nos cistos pode-se observar uma nítida membrana cística corada em negro e o citoplasma se apresenta em uma cor cinza-azulada contendo
um vacúolo de glicogênio grande e não corado. Os corpos cromatóides, mais freqüentes nos cistos imaturos, coram em negro e
apresentam-se em quantidades variáveis, porém dificilmente são observados nos cistos tetranucleados.
Pesquisa de Amebas nos Tecidos
A pesquisa de E. histolytica nos tecidos
é realizada através da coleta do material por biópsia, e examinada imediatamente a fresco e após coloração especial.
Pesquisa de Amebas nos Exsudatos
As formas vegetativas de E. histolytica poderão ser encontradas nos exsudatos (escarro,
vômitos e principalmente em material coletado por punção de abscesso hepático). A amostra deve ser examinada a fresco e corada
pela hematoxilina férrica.
Testes Imunológicos
Os testes imunológicos são positivos em 95% dos casos de pacientes com abscesso hepático amebiano, em 70% dos pacientes com
amebíase intestinal invasiva. As técnicas imunológicas mais usadas atualmente são hemaglutinação indireta reação de fixação
do complemento, aglutinação do latéx, imunofluorescência indireta e ELISA.
A reação de hemaglutinação e a fixação do complemento são muito sensíveis, tendo o inconveniente de deixar dúvidas se
a infecção é recente ou antiga, sendo que por estas técnicas não é possível avaliar se os anticorpos são da fase crônica ou
aguda.
O
teste de aglutinação do látex é cara e não tão sensível quanto ao da hemaglutinação.
A
imunofluorescência indireta é um método muito bom, com boa sensibilidade e especificidade, porém os títulos são baixos em
todas as fases da amebíase ulcerada.
O
ELISA é o teste mais usado, pois é de fácil execução e muito sensível.
DESCRIÇÃO DOS PRINCIPAIS CARACTERES UTILIZADOS PARA A DIFERENCIAÇÃO DAS AMEBAS PARASITAS DO TRATO INTESTINAL
Entamoeba hartmanni (comensal)
Formas vegetativas pequenas, entre 4 a 10 micra, movimentação ativa. Em preparações com hematoxilina férrica observam-se no
citoplasma vacúolos e detritos, mas nunca hemácias. Possui cistos semelhantes aos da E.
histolytica porém menores.
Entamoeba coli
Vivem como comensais na luz do intestino grosso. Nas preparações a fresco em fezes recentemente emitidas apresentam-se geralmente
com emissão de pseudópodes lentos e não-direcionais menores e mais largos que os de E. histolytica. O citoplasma não fagocita
hemácias, e no seu vacúolo é possível evidenciar bactérias e outros detritos intestinais, com núcleo bem visível. A forma
pré-cistica apresenta características bem semelhantes às da E. histolytica. Os
cistos de E. coli são maiores, medindo de 10 a 30 micra de diâmetro
Iodamoeba butschilli
É uma ameba pequena, comumente encontrada no porco, com incidência em torno de 14% no homem. Seu tamanho varia de 8 a 30 micra,
em média 13 micra.
Endolimax nana
É uma das menores amebas que parasitam o homem e seu tamanho varia de 10 a 12 micra. Nas preparações a fresco observa-se essa
pequenina ameba emitindo pseudópodes largos e rombos de formas lenta, contendo bactérias e vacúolos: o núcleo geralmente é
visível.
Entamoeba
dispar
E. dispar
e morfologicamente muito semelhante a E. histolytica e está associada somente a
um estado de portador assintomático. O diâmetro médio do trofozoíto ‘’e de 25 micra, e têm um núcleo simples de
3 a 5 micra de diâmetro que contém uma fina cromatina periférica e um nucléolo central.
Não possui eritrócitos em seus vacúolos. Cistos com 12 micra de diâmetro, e podem possuir de 1 a 4 núcleos, dependendo
da maturidade.
